Monsieur le Préfet (ou Sous-Préfet),
Nous avons l'honneur, conformément aux dispositions de l'article 5 loi du 1er juillet 1901 et de l'article 1er de son décret d'application du 16 août 1901, de procéder à la déclaration de l'association dénommée (titre de l'association tel qu'il figure dans les statuts), dont le siège est à (adresse du siège social).
Cette association a pour objet (reproduire l'article des statuts relatif à l'objet ou au but de l'association).
Les personnes en charge de son administration ou de sa direction sont :
M. …, prénoms…, date et lieu de naissance…, de nationalité…., domicilié à …., exerçant la profession de …., président ;
M. …, prénoms…, date et lieu de naissance…, de nationalité…., domicilié à …., exerçant la profession de …., trésorier ;
M. …, prénoms…, date et lieu de naissance…, de nationalité…., domicilié à …., exerçant la profession de …., secrétaire.
Ci-joint deux exemplaires des statuts de l'association, dûment approuvés par nos soins.
Nous vous demandons de bien vouloir nous délivrer récépissé de la présente déclaration.
Nous vous prions de recevoir, Monsieur le Préfet (ou Sous-Préfet), l'assurance de nos sentiments distingués.
Fait à …., le…
M….......... M............. (noms et signatures)
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